百科知識
生育保險基金支付范圍
生育保險基金是社會保險基金中的一個組成部分,是專門為生育職工支付有關待遇的款項,具體的生育保險基金支付范圍如下:
(一)生育津貼;
(二)生育醫(yī)療費用;
(三)計劃生育手術醫(yī)療費用;
(四)國家和本市規(guī)定的其他費用。
女職工正常生育的產假為90天;難產的增加15天,多胞胎生育的每多生育1個嬰兒增加15天,晚育的增加30天。
女職工妊娠不滿4個月流產的產假為15天至30天,妊娠滿4個月以上流產的產假為42天。
生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數(shù)除以30再乘以產假天數(shù)計算。生育津貼為女職工產假期間的工資,生育津貼低于本人工資標準的,差額部分由企業(yè)補足。
生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費。
計劃生育手術醫(yī)療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節(jié)育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。生育、計劃生育手術醫(yī)療費用符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的,由生育保險基金支付。
下列生育、計劃生育手術醫(yī)療費用生育保險基金不予支付:
(一)不符合國家或者本市計劃生育規(guī)定的;
(二)不符合基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定的;
(三)不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的;
(四)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)治療生育合并癥的費用;
(七)按照國家或者本市規(guī)定應當由個人負擔的費用。
相關問答:哪些生育醫(yī)療費用屬于生育保險基金支付的范圍?
根據(jù)《社會保險法》第五十五條之規(guī)定,生育醫(yī)療費用包括下列各項:一是生育的醫(yī)療費用;二是計劃生育的醫(yī)療費用;三是法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。上述三項費用均屬于生育保險基金支付的范圍。
與基本醫(yī)療保險相比,生育的醫(yī)療費用具有以下特點:一是生育保險待遇從生育之前的孕期就開始給付,事先保障和事后保障相結合,而醫(yī)療保險待遇是在疾病發(fā)生之后給付,屬于事后救濟、補償保障。二是醫(yī)療服務的確定性,生育行為本身是人類自然的生理現(xiàn)象,正常生產的產婦不需要特殊的醫(yī)療技術和服務,如遇到難產可借助手術助產或進行剖宮產術,醫(yī)療服務均屬于傳統(tǒng)輔助治療手段。因此,生育保險的檢查項目、治療手段大都是基礎性服務項目,醫(yī)療服務項目相對比較固定,費用也比較低廉。三是生育保險醫(yī)療服務保障水平高于醫(yī)療保險,生育的醫(yī)療費用報銷比例一般高于醫(yī)療保險,在醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄等規(guī)定的范圍內,基本可以報銷。沒有規(guī)定起付線和封頂線,在門診進行的產前檢查、住院分娩或者出現(xiàn)高危情況的醫(yī)療費用都可以由生育保險基金支付。
生育醫(yī)療費用,主要包括女職工檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育的醫(yī)療費用,計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。女職工生育出院后,因生育引起的疾病的醫(yī)療費也由生育保險基金支付;其他疾病的醫(yī)療費,按照基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。
檢查費是指女職工圍產期保健過程中,定期到醫(yī)療機構進行身體檢查的相關費用。大致可分為全身檢查、產科檢查、化驗檢查以及特殊檢查四部分。全身檢查主要有發(fā)育和營養(yǎng)狀況、身高、體重、血壓檢查,心、肺、肝、脾、脊柱和乳房檢查。產科檢查主要包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查。化驗檢查主要有血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、尿糖檢查,必要時做肝、腎功能檢查。特殊檢查主要是根據(jù)情況做超聲波檢查、羊水檢查、胎盤功能檢查等。
接生費主要是指女職工分娩時,醫(yī)生或助產人員協(xié)助產婦分娩出新生兒過程中所發(fā)生的費用,即醫(yī)生以及助產人員提供的醫(yī)療服務費用。大部分產婦為自然生產,這是接生過程中最為簡單的一種,也是費用最低的一種。也有一部分產婦由于各種原因不能靠自己的力量分娩,需要醫(yī)務人員手術才能娩出胎兒。無論哪種接生方式,其費用均由生育保險基金支付。
手術費支付的項目主要是指分娩過程中的剖宮產術。當產婦自身條件不適宜自己娩出胎兒時,必須依靠醫(yī)務人員進行手術幫助產婦完成分娩過程,其手術費用由生育保險基金支付。
住院費是指產婦分娩期間住院的床位費、取暖費等。床位費按照國家物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的普通床位收費標準支付。母嬰同室以及高標準病房所付的費用,不屬于生育保險基金支付的范圍。
藥費是指女職工從懷孕至分娩后出院,醫(yī)生根據(jù)產婦需要給予的藥物護理、治療所發(fā)生的費用。產婦私自到藥店購藥以及購買滋補營養(yǎng)品所發(fā)生的費用,不屬于生育保險基金支付的范圍。
計劃生育的醫(yī)療費用,是指職工響應國家計劃生育號召,實行避孕、節(jié)育手術所發(fā)生的費用,主要項目有放置(取出)子宮內節(jié)育器、人工流產術、引產術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。
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