境內(nèi)

支付人

支付方名稱

聯(lián)系人

支付方地址

聯(lián)系電話

稅務(wù)

代碼

（國(guó)稅）

付匯銀行

（地稅）

付匯賬號(hào)

境外

收款人

收款方名稱

收款方地址

收匯銀行

收匯賬號(hào)

國(guó)家或地區(qū)

境內(nèi)外機(jī)構(gòu)

是否關(guān)聯(lián)

合同或協(xié)議名稱

合同號(hào)碼

合同總金額（或支付標(biāo)準(zhǔn)）

幣種

已支付金額

幣種

本次支付項(xiàng)目

預(yù)計(jì)付匯日期

本次付匯金額

幣種

本次付匯折合人民幣金額

匯率

合同執(zhí)行期限

自　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日

本次付匯金額涉稅情況

已繳納營(yíng)業(yè)稅

已繳納個(gè)人所得稅

已繳納增值稅

增值稅稅率

已繳納企業(yè)所得稅

應(yīng)納稅所得額

企業(yè)所得稅稅率

應(yīng)稅所得率

免予征稅

□

不予征稅

□

申請(qǐng)人

聲明

我謹(jǐn)在此聲明：以上呈報(bào)事項(xiàng)準(zhǔn)確無誤，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字和蓋章：　　　　　　申請(qǐng)日期：　　　　年　　月　　日

主管稅務(wù)機(jī)關(guān)受理意見：

經(jīng)辦人： 受理日期： 年 月 日