新農(nóng)合報(bào)銷政策

1、新農(nóng)合的支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）大病統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：1、起付線：定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，第二次及以后住院同級(jí)別醫(yī)院起付線減半。因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線3000元。門診特殊病起付線一年最多1300元。2、封頂線：18萬元。3、報(bào)銷比例：首先扣除自費(fèi)部分和起付線，累計(jì)5萬元以下報(bào)銷60％，5萬元以上報(bào)銷70％。4、符合急診在非定點(diǎn)醫(yī)院治療并經(jīng)審核同意支付的費(fèi)用：扣除自費(fèi)部分和起付線后，報(bào)銷50％。5、十八歲以下學(xué)生及非在校少年兒童，起付線為650元,即在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元；報(bào)銷比例70％；封頂線18萬元。

（二）基本醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)：1、起付線：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）100元，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元。2、報(bào)銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站55%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50%、二級(jí)以上醫(yī)院35%。3、封頂線：3000元。4、參合農(nóng)民因急診或經(jīng)過轉(zhuǎn)診可以在朝陽區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）異地就醫(yī)，享受本鄉(xiāng)基本醫(yī)療同等報(bào)銷政策。

（三）藥品報(bào)銷范圍和負(fù)擔(dān)比例執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，對(duì)標(biāo)有部分負(fù)擔(dān)的藥品個(gè)人先負(fù)擔(dān)10％（個(gè)別藥品為50％），其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。對(duì)標(biāo)有“適”字的藥品只能在規(guī)定的適應(yīng)癥（或病種）范圍內(nèi)使用，若超范圍使用，不予支付。

2、新農(nóng)合的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

（一）檢查費(fèi)、治療費(fèi)如何報(bào)銷？

答：執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，對(duì)單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用≥200元以上的項(xiàng)目以及彩色超聲波檢查個(gè)人負(fù)擔(dān)8％，其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。

（二）、貴重材料如何報(bào)銷？

答：在檢查、治療項(xiàng)目中單項(xiàng)費(fèi)用≥500元的醫(yī)用材料，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。對(duì)沒有納入醫(yī)保報(bào)銷或不符合適應(yīng)癥使用的材料費(fèi)不予支付。

（三）、安裝體內(nèi)人工器官費(fèi)用如何報(bào)銷？

安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：心臟起搏器：單腔的每套25200元；雙腔及三腔的每套32400元；臨時(shí)的每套10800元。心臟瓣膜：生物膜每套12600元；機(jī)械膜每套14400元。人工晶體每只1215元。人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套8100元；人工膝關(guān)節(jié)每套9000元；人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元。人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費(fèi)用32400元。安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器及其他體內(nèi)人工器官32400元。安裝體內(nèi)人工器官實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)金額納入支付范圍。

（四）、關(guān)于器官移植、組織移植如何報(bào)銷？

答：器官移植、組織移植列入報(bào)銷范圍的項(xiàng)目為：腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，其它移植不在報(bào)銷范圍。器官移植、組織移植中器官源、組織源及其相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷。“相關(guān)費(fèi)用”是指組織源、器官源的取材費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、供受雙方的配型費(fèi)及其它與供體有關(guān)的費(fèi)用。

【案例】

舉例一：張某在一級(jí)醫(yī)院住院共計(jì)花費(fèi)2400元，計(jì)算補(bǔ)償分二步。第一步：扣除自費(fèi)項(xiàng)目及按規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用（假如為100元），納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用為2400－100＝2300元。第二步：扣除一級(jí)醫(yī)院起付線300元，2300－300＝2000元。按照5萬元以下報(bào)銷比例60％計(jì)算，報(bào)銷金額2000×60％＝1200元。

舉例二：王某在二級(jí)醫(yī)院住院共計(jì)花費(fèi)6萬元，計(jì)算補(bǔ)償分三步。第一步：扣除自費(fèi)項(xiàng)目及按規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用（假如為1200元），納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用60000－1200＝58800元。第二步：扣除二級(jí)醫(yī)院起付線1000元，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用58800－1000＝57800元。第三步：57800元按照分段補(bǔ)償比例進(jìn)行結(jié)報(bào)。按照5萬元以下報(bào)銷比例60％計(jì)算，報(bào)銷金額（50000-1000）×60％＝29400元。按照5萬元以上報(bào)銷比例70％計(jì)算，報(bào)銷金額8800×70％＝6160元。最后合計(jì)支付金額29400＋6160＝35560（元）

如果同年第二次或多次住院，同級(jí)別醫(yī)院起付線減半，計(jì)算方法同上。

舉例三：劉某因肺癌在三級(jí)醫(yī)院住院共計(jì)花費(fèi)8萬元，計(jì)算補(bǔ)償分三步。第一步：扣除自費(fèi)項(xiàng)目及按規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用（假如10000元），則納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用80000－10000＝70000元。第二步：扣除三級(jí)醫(yī)院起付線1300元，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用70000－1300＝68700元。第三步：肺癌屬15種大病，按照75%的比例報(bào)銷，報(bào)銷金額68700×75％＝51525元。