本站（http://insurance.cngold.org/）11月28日訊，1.申請(qǐng)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人群范圍？

答：參保人因疾病、傷殘等原因長(zhǎng)年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上，生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

2.如何申辦護(hù)理保險(xiǎn)待遇？

答：申辦時(shí)，應(yīng)由本人或家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社保卡和身份證，向護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理申請(qǐng)表》。其中，申請(qǐng)專護(hù)待遇的，由護(hù)理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)定，符合條件的，直接建床并辦理聯(lián)網(wǎng)登記；申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)、家護(hù)、巡護(hù)待遇的，護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)，安排醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士共同對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核評(píng)估，其中在村衛(wèi)生室辦理巡護(hù)的，由村衛(wèi)生室派醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核評(píng)估。對(duì)符合條件的，護(hù)理機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室應(yīng)在評(píng)估后3個(gè)工作日內(nèi)通過“一體化”系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)網(wǎng)上申請(qǐng)后，經(jīng)審核于10個(gè)工作日內(nèi)提出審核意見，情況復(fù)雜的需審核病歷及視頻資料，必要時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)審核。審批通過的，護(hù)理保險(xiǎn)待遇有效期至當(dāng)年12月31日。

護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定，護(hù)理機(jī)構(gòu)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人和核準(zhǔn)建床的病人病情及生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行智能監(jiān)管。因此，相關(guān)工作人員將會(huì)到護(hù)理機(jī)構(gòu)或病人家中查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。對(duì)不能配合的，將終止護(hù)理保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)或享受。

3.失能人員目前都有哪些護(hù)理服務(wù)形式？

答：根據(jù)參保人醫(yī)療護(hù)理需求，分別確定以下不同的服務(wù)形式：

（1）醫(yī)療專護(hù)（以下稱專護(hù)），是指二級(jí)及以上住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房為參保人提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（2）護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理（以下稱院護(hù)），是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（3）居家醫(yī)療護(hù)理（以下稱家護(hù)），是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保職工家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（4）社區(qū)巡護(hù)（以下稱巡護(hù)），是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）派醫(yī)護(hù)人員到參保人家中提供巡診服務(wù)。

符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生可申辦專護(hù)、院護(hù)和巡護(hù)，二檔繳費(fèi)成年居民可申辦巡護(hù)。

4.參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，其報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？

答：護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線，參保職工在專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷90%，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生在專護(hù)、院護(hù)、巡護(hù)報(bào)銷80%，二檔繳費(fèi)成年居民巡護(hù)報(bào)銷60%。其中參保人接受巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的除藥品費(fèi)用以外的一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、治療費(fèi)、出診費(fèi)等符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由護(hù)理保險(xiǎn)資金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療費(fèi)用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

5.為什么要對(duì)失智老人實(shí)行“失智專區(qū)”管理，“失智專區(qū)”可以提供什么樣的照護(hù)服務(wù)？

答：“失智專區(qū)”設(shè)置有照護(hù)床位，配有經(jīng)過失智照護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、社工師和養(yǎng)老護(hù)理員，老人在“失智專區(qū)”里既封閉安全，又自由舒適。試點(diǎn)文件規(guī)定，“失智專區(qū)“根據(jù)失智老人疾病特點(diǎn)和不同照護(hù)需要，提供“長(zhǎng)期照護(hù)”、“日間照護(hù)”、“短期照護(hù)（喘息服務(wù)）”三種形式的照護(hù)服務(wù)。其中，符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦其中一種照護(hù)服務(wù)形式，一檔繳費(fèi)成年居民可以申辦長(zhǎng)期照護(hù)或喘息服務(wù)。參保人員不得同時(shí)辦理多種護(hù)理服務(wù)形式。

（1）長(zhǎng)期照護(hù)：是指失智老人入住“失智專區(qū)”長(zhǎng)期接受24小時(shí)在院照護(hù)服務(wù)。

（2）日間照護(hù)：是指失智老人在“失智專區(qū)”接受日間照護(hù)服務(wù)。

（3）短期照護(hù)（喘息服務(wù)）：是指失智老人短期入住“失智專區(qū)”接受24小時(shí)在院照護(hù)服務(wù)。照護(hù)時(shí)間從幾天到幾十天不等，以便為家庭照料者提供休整喘息時(shí)間。喘息服務(wù)原則上一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)時(shí)間不超過60天。

6.失智老人享受失智專區(qū)待遇是否也要經(jīng)過評(píng)估？如何評(píng)估？

答：失智老人享受待遇一樣也要經(jīng)過評(píng)估。失智癥診斷評(píng)估專業(yè)性強(qiáng)，試點(diǎn)階段對(duì)申請(qǐng)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失智老人采取第三方評(píng)估認(rèn)定方式。診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行確定并公布）指定專業(yè)醫(yī)生擔(dān)任特約評(píng)估專家。失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷評(píng)估時(shí)，應(yīng)同時(shí)在病歷上提出具體的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)意見。

7.哪些失智老人可以納入保障范圍？

答：失智老人照護(hù)問題較為復(fù)雜，為穩(wěn)妥推進(jìn)工作，試點(diǎn)期間，將在定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)照護(hù)的60歲及以上重度失智老人（以下稱失智老人）納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍。失智老人準(zhǔn)入條件：參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，年滿60周歲的參保職工和一檔繳費(fèi)成年居民，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)特約專家明確診斷，《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失智老人失智狀況評(píng)估量表》（《中文簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）》，必備）、《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（M0CA）》、《日常生活能力量表（ADL）》、《漢密爾頓抑郁量表（HAMD）》、《哈金斯基缺血量表》等有關(guān)檢查量表支持臨床診斷和病情判斷，病情為重度的失智人員。

8.參保人如何申辦失智照護(hù)，需提供哪些材料？

答：（1）失智老人申辦護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)由其家屬攜帶申請(qǐng)人身份證、社?？ā⒉v資料等，向納入試點(diǎn)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（另行公布）提出申請(qǐng)，填寫《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（重度失智老人用）》（簡(jiǎn)稱申請(qǐng)表）。

（2）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，對(duì)符合條件的失智老人，采集病情、視頻資料等有關(guān)信息，及時(shí)通過社會(huì)保險(xiǎn)一體化系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并將申請(qǐng)表、病歷（原件、復(fù)印件）、MMSE量表等相關(guān)資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對(duì)不符合條件的，不得進(jìn)行申報(bào)，并做好解釋工作。對(duì)不符合條件的失智老人入住照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)照護(hù)費(fèi)用，護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付。

（3）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到病歷、MMSE量表等資料之日起，10個(gè)工作日內(nèi)提出審核意見。審核通過的，自通過之日起享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通過社會(huì)保險(xiǎn)一體化系統(tǒng)查詢審核進(jìn)度及意見，并將查詢結(jié)果及時(shí)反饋申請(qǐng)人或家屬，同時(shí)做好解釋工作。

（4）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)審核通過的病例，將適時(shí)組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估復(fù)核。經(jīng)評(píng)估復(fù)核，達(dá)不到準(zhǔn)入條件的，終止護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

9.在“失智專區(qū)”享受照護(hù)服務(wù)，報(bào)銷比例是多少？報(bào)銷范圍如何確定？

答：在“失智專區(qū)”接受照護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付：參保職工支付比例為90%；一檔繳費(fèi)成年居民支付比例為80%。根據(jù)醫(yī)囑使用抗阿爾茲海默癥藥物、抗帕金森藥物、抗精神病等藥物及其他符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用可納入護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷?；锸迟M(fèi)、床位費(fèi)、接送費(fèi)等自理，自費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由家屬與照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，并列入入住協(xié)議。

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