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在職職工醫(yī)保報銷比例
在職職工醫(yī)保報銷比例
本站小編建議,每個城市的職工醫(yī)療保險政策規(guī)定是不一樣的,沒有統(tǒng)一的醫(yī)保報銷標準,以上海為例:
基本醫(yī)療保險繳費比例、門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額,應當根據基本醫(yī)療保險水平與本市經濟社會發(fā)展水平相適應、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則,適時進行調整。
具體調整方案,由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。
(在職職工門診急診醫(yī)療費用)
在職職工一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規(guī)定以外的費用,先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計1500元,超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):
(一)44歲以下人員,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付65%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付60%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付50%。
(二)45歲以上人員,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付75%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付70%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付60%。其中,1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的,超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付75%;在二、三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付70%。
在職職工發(fā)生的門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的,先由歷年結余資金支付,仍不足支付的,由在職職工自負。
在職職工到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用,可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付。
(退休人員門診急診醫(yī)療費用)
退休人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用,先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計700元,超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):
(一)69歲以下人員,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付80%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付75%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付70%。其中,1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員,超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付75%。
(二)70歲以上人員,在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付75%。
2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用,先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計300元,超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):在一級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構門診急診的,由附加基金支付80%。
退休人員發(fā)生的門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的,先由歷年結余資金支付,仍不足支付的,由退休人員自負。
退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用,可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付。
(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診大病”)所發(fā)生的醫(yī)療費用,在職職工的,由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員的,由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付,仍不足支付的,由職工自負。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付,仍不足支付的,由職工自負。
(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,設起付標準。起付標準為1500元。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,累計超過起付標準的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%。
在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付,仍不足支付的,由在職職工自負。
(退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,設起付標準。2000年12月31日前退休的,起付標準為700元;2001年1月1日后退休的,起付標準為1200元。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,累計超過起付標準的部分,由統(tǒng)籌基金支付92%。
退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付,仍不足支付的,由退休人員自負。
(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)
統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用,以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用,在最高支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用,由附加基金支付80%,其余部分由職工自負。
(部分特殊病種的醫(yī)療費用支付)
職工因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用,由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關規(guī)定支付。
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