在職職工醫(yī)保報銷比例

本站小編建議，每個城市的職工醫(yī)療保險政策規(guī)定是不一樣的，沒有統(tǒng)一的醫(yī)保報銷標準，以上海為例：

基本醫(yī)療保險繳費比例、門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應當根據基本醫(yī)療保險水平與本市經濟社會發(fā)展水平相適應、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進行調整。

具體調整方案，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

(在職職工門診急診醫(yī)療費用)

在職職工一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計1500元，超過部分按照下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：

（一）44歲以下人員，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付65%；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付60%；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付50%。

（二）45歲以上人員，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付70%；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二、三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發(fā)生的門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

在職職工到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付。

（退休人員門診急診醫(yī)療費用）

退休人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計700元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

（一）69歲以下人員，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75%。

（二）70歲以上人員，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計300元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付85％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付80％。

退休人員發(fā)生的門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付。

(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)

職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診大病”）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）

職工因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關規(guī)定支付。